参加希望回数
第６回【令和３年１１月２８日】第７回【令和４年　１月１６日】第８回【令和４年　２月　６日】第９回【令和４年　３月２７日】

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氏名＊必須（例：鬼木　太郎）

ふりがな＊必須（例：おにき　たろう）

性別＊必須男性女性

年齢＊必須半角　（例：18）才

電話番号＊必須半角　（例：03-3693-1214）

E-mail＊必須※@kokusaishinkyu.ac.jpからのメールが受信できるように設定してください。（例：info@kokusaishinkyu.ac.jp）

郵便番号＊必須（例：124-0012）

都道府県＊必須（例：東京都）

ご住所１＊必須市区町村名（例：葛飾区立石）

ご住所２＊必須番地（例：6－36－7）

ご住所３マンション・アパート名、号室

同伴者について＊必須　※ご同伴者の人数を選択してください。　0名(本人のみの参加)1名2名3名4名5名6名7名8名9 名10名以上

実技体験について　※第２、３、４回に参加希望の方のみ記入して下さい。
鍼の体験のみ希望します。あん摩の体験のみ希望します。鍼・あん摩とも体験を希望します。実技体験は、見学のみを希望します。実技体験は、参加しません。

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